《关于发布DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）突显DRG的三大核心要素：病组、权重和系数，倡导完善核心要素管理，建立灵活调整机制。在DRG引入阶段，核心要素的变动可能引发医保支付结算结果的多样性。以具体例子解析A医院的病例结算，评估DRG核心要素的变动对医保支付的影响，同时探讨基于医疗质量的核心要素调整机制。
一、DRG核心要素分析
(相关资料图)
1.病组
主要诊断和编码是决定DRG病组的主要因素，而不同的临床路径选择会影响DRG入组以及治疗费用差异，新技术应用也会重塑DRG病组。这三者构成了影响DRG病组的关键要素。
2.权重
权重与医疗成本息息相关，在DRG支付结算中，医疗操作和药品、耗材价格的波动可能导致医疗成本的变动。因此，医疗操作和药品耗材价格构成了权重变动的核心因素。
3.系数
系数反映医疗服务的技术含量，常用于医疗机构级别的差异设定。通常，政策直接发布系数，但本文未在研究中将其列为DRG的核心要素。
因此，本文集中研究病组和权重这两个一级核心要素，将主要诊断和编码、临床路径、新技术应用、医疗操作以及药品耗材价格这五个因素作为二级核心要素，可能影响一级核心要素的变动。
二、DRG核心要素变动对医保支付的影响
1.主要诊断和编码
微小的医疗诊断选择差异可能导致编码的不同，从而影响患者的DRG入组，进而影响DRG支付结算结果。出于利益动机，医疗机构可能会存在“低码高报”的行为，提高结算费用。国际DRG实践中，这种行为普遍存在。例如，根据美国医保和医疗补助中心的数据，2020年全美DRG医疗服务不当支付率高达21.36%，不当支付金额达到865亿美元。德国联邦审计署公布的数据显示，2020年德国医保过度报销损失为8.75亿欧元。
以A医院的泌尿科患者甲为例，最初的主要诊断为“Z46.600x001-取出输尿管D-J管”，主要手术为“59.8x00x005-经尿道膀胱镜输尿管镜输尿管扩张术”，入组到“LD19-经尿道输尿管、膀胱手术”病组，权重1.9088，费率6855.91，倍率0.2315，支付标准13086.56元。但后来经病案科重新编码，主要诊断变为“Z46.600x001-取出输尿管D-J管”，主要手术变为“97.6203-输尿管双J管取出术”，入组到“LJ15-泌尿系统其他手术，不伴并发症或合并症”病组，权重0.3202，费率6855.91，倍率1.3798，支付标准2195.26元。患者最终出院费用为3029.06元。根据临床医生的编码，产生了DRG盈余10057.50元；而根据病案科的重新编码，产生了DRG亏损833.80元，前后相差10891.30元。因此，主要诊断和编码对DRG支付结果产生直接影响。其他科室在日常检查中也存在类似情况（见表1）。
2.临床路径
在2021年8月后，A医院启用CHS-DRG付费模式，为了降低医疗成本，医务和质量管理等部门逐步加强了临床路径管理。以阑尾炎治疗为例，根据《关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》规定，当患者主诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD-10：K35.1/K35.900），并行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.01/47.09）时，A医院必须严格执行相应的临床路径管理。根据主诊断的不同，医院设置了抗炎保守治疗、强化抗炎保守治疗、手术治疗等多个临床路径，遵循CHS-DRG的病组设置原则。这些路径分为“GD19伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术”和“GD29阑尾切除术”两个DRG病组。在临床路径的严密管控下，2022年1月至10月，这两个DRG病组的例均费用逐步降低，前者从17365元下降至9525元，后者从13065元下降至10935元。
随着例均费用不断下降，两个病组的盈亏状况也发生了较大变化，逐渐从亏损转变为盈余。
临床路径的有效管理不仅降低了费用和实现了结余，还提升了医疗效率，改善了患者的就诊体验。在临床路径的指导下，两个病组的平均住院天数持续减少，微创手术的数量大幅增加。通过规范化诊疗过程和行为降低了医疗成本，同时缩短了住院时间，减轻了患者的痛苦。此外，更多的病例纳入临床路径，有助于科学管理CHS-DRG付费方式，产生协同促进效应。
3.新技术的应用
以我国自主研发的冠脉定量血流分数检查术（QFR）为例，其具有学习曲线短、分析速度快、检查结果更全面、手术风险低、适用范围广等优势，在全球20多个国家的300余家医疗及科研单位得到了应用。与现有的冠状动脉内压力导丝测定术（FFR）相比，QFR无需使用额外的高价耗材和血管扩张药物，有助于降低医疗费用。截至2022年10月，某医院已在46例冠脉介入治疗中应用QFR，获得了DRG医保结算的盈余。
4.诊疗行为的影响
以A医院为例，分析了诊疗行为对DRG医保结算盈亏的影响。例如，“EJ19呼吸系统其他手术”病组在2022年1至9月间出现了519例，属于外科组，其权重为1.4292，费率为6855.91，医保支付标准为9798.72元，标杆医技费用为2514.32元。然而，在2022年10月，一位患者（患者乙）进入该病组，其出院总费用为16859.70元，其中医技费用为5444.50元；这导致DRG亏损1606.38元，其中医技费用超支2930.17元，主要是导致该病例DRG亏损的原因。
同样地，在2022年1至9月间，A医院共有1406例“BR29脑缺血性疾患”病例，属于内科组，其权重为0.9729，费率为6855.91，医保支付标准为6670.19元，标杆医技费用为1719.93元。然而，在2022年10月，一位患者（患者丙）进入该病组，其出院总费用为13817.69元，其中医技费用为7862.30元；这导致DRG亏损7167.46元，其中医技费用超支6142.37元，同样是导致该病例DRG亏损的主要原因。
5.药品、耗材集中采购
关于药品和耗材集中采购，就A医院的情况而言，以药品价格变动为例，着重分析了影响药品费用的“RE15恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗，不伴并发症或合并症”病组。在2022年1至9月期间，共有976例该病组病例。以病例丙为例，该患者在2021年8月入组，权重为0.96，费率为6855.91，DRG付费为6581.68元。该患者主要接受“紫杉醇注射液”治疗，药费总计3784元，出院总费用为6409.49元，DRG结余为172.18元。随后，通过集中带量采购，药品价格大幅降低，例如“紫杉醇注射液”的单支价格由473元降至68元。在病例丁于2022年5月入组时，同样使用了“紫杉醇注射液”，药费总计476元，出院总费用为2464.29元，导致DRG结余达到4117.3836元。这两例病例的DRG盈亏差额为3945.2元，其中药品费用差异为3308元，与药品集中采购降价效应基本一致。
至于耗材价格变动，举例说明了A医院“FM19经皮冠状动脉支架植入”病组，该病组在2022年1至9月期间共有444例，实现总盈余656.51万元。病例戊于2021年11月进入该病组，其权重为6.03，费率为6855.91，DRG付费为41341.14元，使用了昂贵的药物涂层冠脉球囊导管，导致出院总费用为47519.69元，DRG亏损6178.55元。但是，通过集中带量采购，冠脉药物涂层球囊导管价格大幅下降，病例己在2022年1月以同样的入组情况，但使用了降价后的“药物涂层冠脉球囊导管”，从而使出院总费用减少到40145.34元，DRG结余为1195.80元。
近期，国家医保局发布了《关于国家集中采购使用冠状动脉支架配套办法的意见》，明确表示在高值耗材集采后，将基于DRG支付价格进行调整，这将使得未进入集采或不愿降价的高值耗材无法在医保付费项目中得到使用。在DRG试点地区，第一年DRG价格不会下降，但第二年需要进行调整。这将推动医院使用集采产品或与之价格相同的未选产品，实际降低耗材的医保支付价格。同时，DRG价格的下降也会影响替代耗材的使用。因此，集中采购将在DRG试点地区推动耗材价格的实际下降，进一步促使医院使用选定的产品。
针对药品和耗材集中采购后医保“结余留用”的细则，调查显示有78.79%的受访者认为这将对DRG医保支付产生积极影响。因此，建议结合集中采购和DRG费用的形成与调整，建立完善的“合理超支分担、结余留用”机制。
三、构建以医疗质量为基础的DRG核心要素调整机制
1.强化监管机制
短期内，可能存在部分医疗机构对编码进行“低码高编”的行为，虽然这可能会在一时之间带来某些科室的经济回报，但从长远发展的角度来看，这对整个DRG体系将产生严重不利影响。因此，有必要进一步强化对医疗机构编码行为的监管。鉴于当前DRG改革实践中普遍存在疾病编码准确率低和主要诊断错误等情况，政策制定者应当紧紧抓住现阶段的“机遇窗口”，建立实时线上监管系统，借助智能审核规则引擎，将底层数据与监管数据库相结合，构建DRG病组自动审核模型，自主识别潜在违规病例，实现对不合理诊疗、不合理用药、不合理耗材使用、频繁住院、降低住院标准等行为的监督，通过事前预警警示医务人员可能产生的违规行为。此外，医保部门还应加强实地审查，通过线上和线下多层次监管，对DRG结算费用异常情况较为突出的医疗机构及其科室进行有针对性的核查。
2.完善临床路径规范
与国际上先有DRG再有临床路径的做法不同，我国临床路径与DRG并未天然匹配，因此需要进一步完善DRG相关的临床路径诊疗流程和费用标准。国家卫生健康委在2020年发布了《关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》，其中涵盖了224个病种的临床路径。然而，应在具体操作中，依据DRG付费标准和临床规范，对现有临床路径进行审查和校准。根据DRG分组原则，结合临床实际情况，根据疾病类型、病情严重程度、病程长度等，详细分析不伴合并症与并发症的DRG病组数据和收费明细，建立住院时间和诊疗项目标准模型。同时，考虑不同病情、不同治疗方案、不同合并症与并发症的情况，设定多条临床路径，使其更贴近临床实际情况，更具操作性。
临床路径的制定应遵循循证医学原则，结合临床指南，融合医务人员的临床经验以及疾病治疗的客观规律。同时，也要充分考虑医院的实际情况，在大量数据收集的基础上进行多次讨论和验证。随着DRG付费制度的推进，会有更多病例被纳入临床路径的管理。公立医院可以利用DRG相关病组数据进行深入分析，以经验为基础，制定适用于更多DRG病组的病例入组条件、治疗流程、费用等，从而扩大临床路径的适用范围，推动临床路径制度的不断完善和更广泛实施。
3.探索新技术DRG支付模式
美国的额外支付制度规定，新技术需要获得ICD-10-PCS分类代码，然后美国医保与医疗服务中心（CMS）将根据ICD-10-PCS分类代码来判断该项新技术的成本是否超过预期使用该技术的DRG病组支付标准。对于符合条件的新技术，会给予额外支付，额外支付标准将取适用于该项技术的DRG病组支付标准的50%和该项技术的成本的50%中的较低值。医院和医保机构共同承担使用新技术的经济风险，从而鼓励医院谨慎选择和使用新技术。
目前我国尚未将临床阶段的新技术纳入DRG支付范围。对于已经获得市场准入的新技术，需要向医保部门申请对应的ICD-9-CM-3分类代码，对于未在新增医疗服务项目中列出的技术不会进行付费。如果该新技术在ICD-9-CM-3分类代码中已经存在，也不会进行额外支付。
由于将新技术从获得市场准入到获得ICD-9-CM-3分类代码并被纳入DRG病组的过程较为漫长，因此在这个中间时期，可以考虑采取两类新技术支持政策：第一类是在DRG体系之外进行额外支付，允许获得批准使用新技术的病例进行项目结算；第二类是在DRG体系之内进行补充支付，使用新技术的医疗机构应向医保机构报告有关该技术的基本情况、使用成本、治疗效果等数据。医保机构应该预留一定的资金，以便在年终清算时协商支付额。在DRG相对权重的测算方面，建议逐步过渡从使用医院的费用数据向使用医院的成本数据，选取一组表现较好的医院，按年报告成本数据，以更为科学合理地将DRG体系纳入支付过程中。
4.推进诊疗行为与医疗费用协同
医疗服务中，医务人员具备专业性和利益导向性，扮演着关键角色。DRG改革对医务人员的医疗行为和服务质量产生重要影响。医务人员可能会以规范的医疗行为、成本控制、床位充分利用、住院时间缩短和技术提升等方式，优化诊疗行为。然而，也可能会采用不合理的方式，如高水平编码、选择性接待患者、住院分解、将部分费用从住院转移到门诊等，以谋取更高的报酬。
从医保基金运营角度来看，DRG与总额预付制度相结合，将医疗卫生费用的增长维持在合理可控的范围内，实现了限制过度医疗和减轻医疗服务供需矛盾的目标。
在制度设计方面，DRG付费不应简单机械地以历史数据作为唯一依据。相反，应结合严格的临床路径制定，实现对所有DRG病组的临床路径全面覆盖。此外，还应考虑地域差异、医疗机构等级等多个因素，展开DRG病组成本核算。这将使监管重点从仅医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量的双重控制，使医疗费用结算由部分审核向全面审核的转变，将医保监管范围扩展到医务人员的诊疗行为。
5.建立医保支付方式改革与其他医改政策协同机制方面：
首先，建立医保支付方式改革与医疗服务价格改革的协同机制。这两项改革应当同时推进。在DRG改革下，应构建不同医疗服务项目之间的相对价格关系，同时制定与成本相符的医疗服务价格调整机制，以充分体现医务人员的劳务价值。
其次，推动医保支付方式改革与公立医院薪酬制度改革的协同发展。作为DRG改革的实际执行者，医务人员是调节医院财务收支结构的核心因素，临床科室对DRG的关注程度也影响着政策执行的效果。因此，应设计一套基于DRG支付的薪酬制度，综合考虑工作量、病种难度、成本控制等多个方面的因素，设定绩效激励机制，更加注重医务人员的内在动力和质量意识。同时，运用现代管理工具，将医院管理的范围从科室层级下沉到每个治疗组和DRG病组，从而实现由粗放管理向精细管理的转型。
